“你为什么只是坐在那儿,一句话也不说?”——浅谈临床工作中的阐释问题

我们的心灵内部也如此景,亦真亦幻。照片摄于2021年10月

         作为经典精神分析的核心技术,阐释(interpretation)也可以叫“诠释”或“解释”,在临床工作中指的是分析师将对患者想法、感受或处境的看法和理解分享给对方,以期帮助病人增加其对自身困境的认识并增长患者的自省力以及对他人和世界的觉察能力(亦即推动病人的心灵成长与成熟)。传统的精神分析工作里有一种说法,认为病人的症状会被 “interpreted away”,也就是说,被分析师为来访者提供的诠释给“解释走了”(该说法被更为当代甚至后现代的、重视客体关系或主体间性的临床流派所挑战,在此先略去不谈)。这个过程听起来很爽利,做起来却可能令咨访双方都十分困惑,是临床新手需要花漫长的时间去边实践边学习才能掌握的。阐释的做与不做、怎么做、什么时间点做,个个都是需要针对具体案例去深究的大问题,并非区区一篇文章能够解答。我这里仅就个人近几年在工作和被分析过程中的体验谈一点浅显的看法,期待与有兴趣的读者进行交流和讨论。

        最近与督导聊天,我抱怨对面办公室的同事虽然都认识我一年了,每次见我却仍然眼不错珠地紧盯着我的眼睛,“给人感觉像一个偏执症患者,难道她自己不知道吗?”我的看法是,做一个心灵领域的临床工作者,看上去越普通、越正常、越让别人感觉受欢迎越好,有利于使他人信任我们;故有此问。白胡子督导笑道:“据我观察,我们这行会吸引很多奇奇怪怪的人进来从业,你说的这种人,我也见过不少。”督导并告诫我不要轻易告诉办公楼里的同事,我是受精神分析训练的分析师候选人,“非精分流派的从业者大多会对我们感到恐惧,你说了你的训练背景,他们对你的态度往往会有很大的转折,”白胡老师说。我很同意他的说法,因为几年前我就有过亲身体会。

         和普通老百姓一样,心理治疗师里也有很多人对精神分析抱着不理解甚至拒斥的态度,而且我认为,他们拒斥的原因也与通常大家的原因没什么不同,往往是出于对自身无意识幻想和欲望的恐惧。这种恐惧表现在意识层面未必是害怕的感觉,反而常常反映为对精神分析流派及其从业者的攻击。几年前我未出茅庐、在一家社区诊所工作的时候,某位比我年长的同事在一周例会上讲解她手头的一个个案。那是美国国内大选前的一年,同事不满于她的病人喜欢在面谈时谈论政治话题,忿忿地道:“我真的不知道怎么接话,不让病人谈这个话题吧,好像也不行。”然后很突然地,她把目光转向我,说:“要不我把这个患者转介给你吧,反正你是shrink,你能够就坐那儿不发一言地听着。”同事的突然提及令我感觉受到了“突袭”。首先,shrink在美国文化中是对精神分析师及精神科大夫的蔑称,在当时诊所的环境里,大家只是知道我做心理动力方向的治疗,我本人从未宣称过自己是分析师,这位同事的话语显示,她联想得有点远。其次,刚刚开始工作的两三年里,诊所的病人确实有许多都来来走走,没有留下来与我开展长期的治疗,我从病人嘴里直接听到或从督导那里辗转听来的抱怨有相当一部分都是:“你为什么只是坐在那儿,一句话也不说?”因此同事满含偏见的话的确触及了我的一个痛点。那么精神分析师,或者动力学流派的从业者们,真的是干坐着不说话吗?临床工作中的做阐释和沉默、提出诠释的时机与方式,究竟是怎么样的一个过程?

       在试图厘清上述问题以前,必须先在我的讨论中排除一种可能性:患者的病理使得他们“听不见”治疗师的话语。我在诊所工作期间,接待的基本上都是带着多种诊断标签的病人,其中不乏重性精神病和严重人格障碍的患者,他们混乱、原始的客体关系水平(object-relatedness)常会妨碍他们把其他人的话“听进去”。在这类病人的心灵中,尚未发展出一个“客体领域”(object field),所以他们没有清晰的自我边界感,也因而分不清什么在内、什么在外。例如,偏执的妄想症病人把源自自身的攻击性体验为来自外部,于是他们会真实地感觉到有人要来加害于他们。在这种情况下,患者不但“听不见”我说什么,也同样“听不见”别人的话,或是会把听到的话解读为恶意。严重病理的患者对于治疗师“不说话”的指责很可能是他们的精神症状,而且与他们工作时,确确实实没法使用“做阐释”的干预手段,得先极有耐心地协助他们建立起心灵当中的客体领域才行。

         我在诊所的工作尽管特别艰难,可仍有少数病人是位于神经症至轻度边缘水平的谱系,那么当这部分患者抱怨我“一句话也不说”的时候,到底是发生了什么呢?这曾经是困扰了我很长时间的一个难题,因为在我自己的感知中,我不但从未“一句话也不说”,反而相比于老师们和我自己的分析师,我每常需要反省是否自己在面对病人的时候还是说得太多了。幸运的是随着工作经验和个人体验时数的不断增加,我好像初步为这个问题找到了答案:当一个临床治疗师不能向病人传达切中肯綮的诠释,那么她说出的话就很难在来访者的脑中和心里留下印记。我过去几年学习的流派是靠与精神分裂患者工作发展起来的,故而尤其强调分析师容受和理解病人情绪的功能,却弱化了对做阐释能力的培养。当我阅读这一理论、在课堂上听讲以及面对退行严重的病人时,我深深感到这个理论取向的合理性。然而当我自己独立开业去接诊一个个患者时,以及持续与学校的训练分析师进行个人分析时,我逐渐意识到,我自己以及我日常面对的许多患者都并不带有极端的精神病理,这时候就触到了原有理论的短板。

         对这一现象认识的突破口是我在原来学校的个人分析。去年秋天,我脑中突然蹦出了这个问题:既然不管我们说或不说什么、做或不做什么,患者的悲欢以及关系模式都将在咨询室内展开,那么是不是其实并不一定需要一个分析师坐在那儿倾听病人的讲述;如果我们把一条狗放在咨询室里充当分析师的角色,是否也是可行的?督导听后肯定了我想法的前半部,却针对后一个问题说:“狗当不了分析师,因为它们没法被来访者唤起情绪而产生来访者需要它们在那时那刻所产生的感受。”当时我很认同督导一针见血、针对分析师客体功能的回答,然而我是又过了一段时间、在与学校的训练分析师Dr. H结束工作的阶段才意识到,我的前述问题并不来自于我作为治疗师的临床观察,而是我身为病人对Dr. H的负面体验。去年底和今年初,我为这段训练分析安排了三次结束性会谈。那时我问分析师为什么在长达三年的时间内都没有对我的正负移情予以诠释,甚至她几乎没有对我做过任何阐释性的工作,包括从未释梦、在我讲述自己的幻想和我的写作(——也是白日梦之一种)时从未提出探索性的问题以使对话继续深入。Dr. H的解释是,她认为我是一个领悟力很强的人,我会慢慢自己对自己的问题给出所有的阐释。如此回答并未让我满意,但继续问下去我也没能得到更有意义的答案,因为她直白地说:“我脑海里当时没有呈现任何诠释。”对于我这样一个明显并非精神病性病人的来访者,Dr. H采取了与治疗精神分裂患者时相同的重容受、不阐释的方法,我猜测这是因为她不会别的方法——她也是在原学校的培训体系中训练出来的。而也是在那时我惊奇地发现,尽管我理智上很清楚Dr. H在与我的130次对谈中说了不少话——比如说,我在诊所看诊期间受挫时,她对我的工作给过好多建议——绝对不是一言不发地沉默,但在我的感觉层面上,她似乎什么话也没有说过。这个认识令我受到震动,并使我开始进一步反思过去的某些病人对于我“不说话”的评语。我思考的结论是,Dr. H虽然并没有沉默,但她说的话主要意在表达对我的倾听和支持,这其中缺乏真正有力量的诠释性的话语,故而她与我的工作只能令我感觉获得了支持性的帮助,却没有发展出更多的领悟力和自省能力。这一定也是过去很长时间内我在工作上所犯的错误。所以,既然对Dr. H的负面移情产生后我不由自主地觉得“旁边坐一条狗也行”,与此类似,过去那些痛诉我“一句话也不说”后离开了的病人,或许也可能私下里疑惑过:“不说话”的治疗师与一条狗有什么差别呢?

         不向病人做阐释与分析师头脑中没有形成阐释是两件不同的事。我以前学习的现代分析流派,从理论上讲是要求分析师有能力形成阐释同时也有能力将其只留在自己脑中,并在持续工作的过程中不断加以检验和修正,因为退行严重的患者一般都不可能接纳以言语做诠释的干预方法。不过很可惜,在理论和方法一代代传递下来的过程中发生了偏移,导致了今天该流派训练中弱化阐释能力的倾向。在那所学校受训的最后一年,我带着惊惧的感觉发现自己似乎越来越“不敢”跟病人说任何带有诠释意味的话了,仿佛他们的ego全部极为脆弱,我不管说什么、怎么说都会被对方体验为受到攻击。去年春天我怀着巨大的困惑向督导痛陈这一事实。白胡子督导虽然也来自那个流派,却是坚定的老弗爷原典追随者,也是头脑非常灵活、开放的资深分析师,能拥有他作为老师是我特别幸运的地方。他用深刻的理解化解了我的不安,说:“你的感觉没错,我听不止一个学生这般抱怨过了,这的确是我们学校目前训练学生时的一个大问题,而其实几十年前我在这儿学习时并不是这样的。”督导接着告诉我:“要知道,虽然我们的流派并不把阐释作为工作中的重点能力来培养,对病人给出诠释实质上仍然是精神分析实践的核心内容。提出阐释的临床过程就像是为一个发育期的婴孩提供固体食物(solid food,我们中文语境里一般叫“辅食”)——奶汁已经满足不了他们了,他们得被喂食固体食物才能健康地成长。”白胡老师的比喻十分形象,我一下子明白:恰到好处的诠释性话语就是给患者的心灵发育和成长提供必要的营养。正如婴儿长到六七个月之后,母亲乳汁里的钙和其他微量元素就无法再跟上他们身体长大的需要,当一个病人在我的办公室里度过了需要体验到理解和支持的最初阶段之后,也同样需要接收到富含心灵成长养料的阐释性内容。

        与这位督导工作的过去两年间,事实上他一直在孜孜不倦、一句一句地教我如何与患者对话并时常鼓励我“放大胆量就照这个去说”。遗憾的是,在我们一起工作的头一年多,也就是我仍在过去的学校学习期间,尽管我的大脑非常认同他讲的“大胆去说”,我的心灵却难以站到那个位置,在实际工作中,依然常常难于把我的已经经过督导肯定的诠释对病人说出口。这个现象一直到年初我与Dr. H结案、去了新的训练分析师那里才开始发生了明显改善。Dr. A是老派的弗洛伊德派分析师,做阐释是她的长项。我很欣喜地发现,当我在个人分析中经历了被给出阐释的真实过程,我终于能带着信心对自己的病人适时提出对他们的梦、症状、情绪及行为模式等等的解释了。这充分说明个人体验对临床工作者的重要作用,我觉得它的重要性应排在上课学习和督导之前,因为我们不可能将我们自己从没经验过的东西行得出来。受益于督导的反复提醒和Dr. A的 “言传身教”,半年以来,我与好几位长程来访者的工作有了很大程度的推进,患者与我都体会到成长的喜悦和畅快。

        受训不足的新手分析师确实常犯过早阐释和过度阐释的问题,但矫枉不须过正。而且即使面对ego功能较为破碎、虚弱的病人,也不应当在长期的治疗过程中完全不“喂食”诠释。用督导的话来说:“一点东西都不喂,病人会饿得慌,所以你多多少少是要给一点,尤其在他们以象征化的沟通方式对你发出心灵饥饿的信号时。”听到这句话,我就明白了与Dr. H工作的几年间,自己像一个饥饿的婴儿,虽然承担了“母亲”角色的分析师会软语安慰并喂一些乳汁,但这个婴孩所期盼的固体食物一直没有来。而那些向我抱怨“你为什么只是坐在那儿,一句话也不说”的患者们,也是在通过这样的负面表达来对我“哭嚎”:“饿啊妈妈,我不想喝奶,我要米糊!”

        上述文字大致回答了我在目前阶段对于做不做阐释这一临床问题的回答,接下来再简单说一下我对如何给出诠释的看法。首先必须考虑来访者对诠释内容的接受能力,这涉及到对他们的自我功能(ego strength)、领悟力和自省力的评估。在与Dr. A的工作过程中我观察到,尽管她也常常会使用 “我不知道是不是……”(I wonder…)这类句式来传递她的想法,总体上她对我给出阐释的方式是较为直接的。我很喜欢她的直接,因为我一向厌烦别人说话拐弯抹角或矫饰文辞。对我自己的病人,在白胡子督导的训练下,只有当我确信自己解释的正确性也判断患者需要听到直接传达的力度时(比如,患者可能在某一时期需要将我体验为一个权威性的角色,或患者正在经历“破坏治疗的阻抗”),我才会以陈述句甩出我的结论。其他大多数时候,我会以问题的形式来“包裹”我的诠释,例如,“你有没有觉得……”,“是否存在这个可能性……”,“我得到了这样一种印象,你听一下我说的是否准确……”,等等。据白胡老师告诉我,这样做的好处是软化了我们的语言,一方面病人不会觉得被分析师的结论性话语所“侵犯”;另一方面,他们也获得了一个反驳我们的机会,万一我所使用的词语并不完全精确而来访者想用他们自己语言体系里的词呢,对吧?另外也有时,患者否定我提供的解释并不是因为这个解释不准确,而是由于受其防御方式所限,他们暂时难以理解和接受某些说法。我很欣赏督导老师在这种时刻的态度,他曾一遍遍对我谆谆教诲:“哪怕病人一时接受不了,假如你确信你对他们的判断是在正确的方向,你就应以缓和的方式传达你对他们的理解(这里说的是暂时令病人的ego感觉逆反的内容,亦即ego-dystonic content),多重复几次,每次给他们造成一些提醒,慢慢地他们看待自己的方式才会发生改变。”

        精神分析临床过程中的阐释,意在增加患者的觉察力、自知力和自省能力,它并不是一种语言游戏,更不是分析师随意说出口的“聊天”之语。然而它同样不单纯是一个心智训练,而是要在帮助病人情感触角持续发育的过程中增加其ego当中的自我观察和自我觉知功能。因此,过于“智识化”的诠释内容未必是理想的“营养辅食”,带着分析师本人旺盛生命力及对生活和工作的热情、饱含对来访者深度理解的诠释性话语才能获得良好效果。也因此,我觉得我们的底线是尊重和爱。怀着这样的态度去工作,必然不会对一个带有自恋特征的病人直筒筒地说“你是自恋人格”(——这属于“侵略性”极强的不恰当阐释),而是要在日复一日、周复一周甚至年复一年的对谈中启发和帮助对方去思考并谈论其有时极度自信、有时又忍不住看轻自己的情绪体验模式。来到我办公室进行精神分析式治疗的患者,已然下决心要克服对探索潜意识的恐惧以及对未知的心灵前路的踌躇,我把他们和我自己都看作精神之路上的孜孜求索者,我是他们在与我重合的一段又一段探索性的人生道路上的旅伴。

李沁云

2022年7月16~17日写于器堂楼上

《“你为什么只是坐在那儿,一句话也不说?”——浅谈临床工作中的阐释问题》有6条评论

  1. 写得真好啊!

    不知为何,一开始看这篇,我就想到多年前流传过一段时间的一个调查文,是国外的,好像是说有组织做了一次大范围的已结束咨询的病人回访,问他们对咨询师的评价和咨询效果。已结束病人最长的有大概十年时间了,咨询师包括各个流派,新手老手,咨询时间也不同。

    最后发现,来访者的反馈只有两方面挂钩,就是咨询效果和咨询师的真诚,这两者高度一致。

    当年心理论坛上讨论过这个,大家的迷惑在于,如果真诚是最有用的,那么居委会大妈不就是最好的咨询师了吗?既然新手咨询师和资深咨询师得到的分数看不出区别,那么深入学习心理学的意义又是什么呢?

    我刚才找了一圈没找到这篇调查文,很多年了,不过近几年还看过人引用。

    一看你这文的开头我就想起这个问题,一边看文,这问题就一边萦绕——没思考它也放不下,看完了答案就出来了,挺有意思的。

    一个真诚的咨询师,会得到良好的咨询效果,但如果不深入学习,这真诚就会变质。一个长期让来访者感到真诚并因此让来访者获得成长和收获的咨询师,一定是一个一直在精进的人。

    比如你的前分析师,你最后发现她一直没有让你吃饱,你不会认为她对你是真诚的。真诚首先是咨询师对自己的真诚,是一种不断开拓疆域的探索精神,不是居委会大妈的老调重弹。

    走题了哈哈,不过这是我的一大收获。至于写文本身,就四个字:很有营养。

    1. 哈哈,感谢这么认真的回复!冯姐我觉得你又为我介绍了一个新的思考维度。当分析师对患者的潜意识内容不感兴趣甚至感到害怕,假如没有认识清楚自己反移情当中的这种感觉,大约就会在工作中回避掉这部分内容。这或许可以看做是分析师功能丧失的一种表现,而这种现象确实也可以理解为是“不真诚”,因为分析师既没有真实面对自己的反移情,也没有向来访者坦陈:我去不了你想让我和你一起去的地方。

  2. 最后一段不是写文。是这文本身很有营养。哈哈哈输入法捣乱。

  3. 才从王璞老师的豆瓣看到这个网站,可以继续读您的文章了,真开心

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