“没你不行,有了你怎么才能行”——高频精神分析还有必要吗?

 

夏日泛舟于瓦尔登湖,驶向湖水的未知处

        尽管精神分析是公认探索人类心灵最深刻的工具,也是我找到的能把我对文学、历史、社会和人心的兴趣全部结合在一起的奥妙无穷的一整套世界观以及理解人与生活的方式,但当我想要写出自己在病人的位置接受精神分析治疗的体验时,不可避免地会意识到精神分析——尤其是带有古典色彩的高频次精神分析——在我们所身处的快节奏当代社会中其实是位于相当边缘的位置。这就是标题里的“才”“还”二字所显示的我的无奈:好像一旦谈论精神分析存在的合理性,就不得不采取一个防卫的姿态,就一定会跟认为它已经“没落了”、它是“离经叛道”的那个声音进行对话。

         好在任何的“姿态”和质疑都没有关系,只要还能够表达,就有把事情思辨至明的可能性,这类似于在精神分析实践当中,结果固然重要,但更重要的则是过程本身。而且即使我本人作为从业者、哪怕我之前的好几年都在一所精神分析学校里学习,我自己都在很长一段时间里对于一周多次面谈的高频精神分析感到不理解,大众的困惑亦可想而知。

         老弗爷初创谈话治疗时,每周与同一个病人会谈六天。这一标准随着人们的生活节奏越来越快而有所调整,目前行业里一般认为,病人一周与分析师见面四次或四次以上的治疗模式是尚在经典精神分析框架内的。事实上几乎不存在一周六次的频率了,在美国,接受经典精分的病人一周最多面谈四至五次,以四次居多。过去我所在的训练机构告诉我们:只要临床工作是围绕着对移情(transference)和阻抗(resistance)的处理来展开的,便可被称为精神分析,而会谈频率并不是定义精神分析的因素。甚至在那个临床流派里,由于把改良后的精神分析方法应用于精神分裂患者和具有严重人格障碍的病人,分析师会提供低至隔周一次的会谈频率,以避免对“自我”(ego)功能极其脆弱的患者造成“被入侵感”(intrusion)和“被淹没感”(overwhelmness)。那时对我们这些受训者的要求也一样,每周见一次训练分析师即可,我还曾庆幸地想:幸好我的学校不要求高频分析,不然我怎么可能拿出那么多时间和那么多钱来只用在这一件事上呢!

         关于一周面谈几次才能被叫作是精神分析,在领域内部也是个争论不休的话题,而且并不是我今天想表达的重点。不过相对传统、老派的机构(以IPA为代表)和分析师们普遍支持高频会谈的合理性。况且他们觉得,后来也有“心理动力学”(psychodynamics)和“精神分析式的心理治疗”(psychoanalytic psychotherapy)这样的概念发展出来去概述低频会谈的性质。那么每周见分析师一两次和四五次,这个区别会导致疗效的差异吗?区别到底在哪里?在这个话题上,我的大学心理系师兄、北大副教授钟杰曾经在知乎写过一篇回答,我觉得他说得很好。他认为一周见一两次只能算作心理动力学治疗,而每周三次和每周四次之间,大约也存在着质的不同:

国际精神分析协会 (IPA)不承认[一周三次的躺椅分析]是“精神分析”。看上去是治疗频率仅仅差了一次每周,但IPA很看重这个。我问过一位德国老师,他的回答是:“一周四次意味着患者一周内可以两天连着过来见分析师,而一周三次则可能不会。” 因此,我的观点是:患者如果是一周三次的,我也建议他们不要隔天来,至少有两次是连着两天来接受分析,利于疗效。(钟杰师兄的文章在此可见。)

为什么一星期里至少有连续的两天进行面谈会利于疗效呢?起初我也不甚明白,但是当今年我有了高频治疗的亲身体验后,或许可以来谈谈这个问题。

         今年初我为了申请IPA在本地分支精神分析学会的候选人资格,而找到了新的训练分析师Dr. A。按照约定,我们最初是以每周两次的频率见面,当我们处理好各自的日程安排后,就立刻开始了一周四次的工作。我本人也是临床工作者,虽然我并非工作狂、在做个案之余给自己安排了充分的休息时间,但由于日程方面总会涉及我自己的病人和Dr. A已有的病人以及她的其他工作(我的分析师除了见病人以外,也督导后辈同行的工作并在IPA承担行政职务),因此与Dr. A协调出一个适合我们双方的时间表并非易事,颇花了一些心力。

         Dr. A的分析室就在她家里,而我们一星期的四次见面并不是安排在相同的时间。现在我每周一到周四都会在自己工作的间歇开车卡着点冲到分析师家的后院,再快速跑进她的办公区域,然后发现听到我脚步声的她已经站在分析室门口微笑着等我了。我把自己放倒在Dr. A工作间里那张巴塞罗那躺椅上,一霎间涌上来的放松感令我强烈地察觉分析时间与生活中其他时段的不同。往往我会对分析师感叹:“能在一天中的这个时候躺下来聊天,真是太好了啊!”频繁的会谈安排甚至使我觉得,最近这阵子我似乎只做了两件事:我不是在跟分析师谈话,就是在去跟分析师谈话的路上。在匆匆赶往会谈的路途中,有时我想到,我对于精神分析的热情已经到了“没你不行”的地步,可是把接受精神分析纳入成为生活的一部分之后,又“怎么才能行”呢?

         高频分析最显著的优点,或许是会谈的连续性。我想钟杰师兄在上述文章里所讲的也是这个意思。今天被人们所目为“标准”的每周一次的治疗频率,事实上不是从疗效出发而固定下来的行规,而是最低疗效与保险公司的最大经济效益这两者的相交点,是上世纪七八十年代医疗保险行业染指心理治疗领域之后才逐渐形成的一种通常做法(这是美国的情况,其他国家我不太了解),保险公司基本上不会为病人支付多于每周一次的治疗费用。可是想想看,一星期的时间有将近170小时,一小时的治疗时间与170小时的总量相比真的微小之极。在心理治疗领域,普遍认为患者每周过来接受治疗意味着他们留出了这段时间来面对自我以及自己面临的人生问题,而来访者离开治疗师的办公室后,就将立即被日常生活所裹挟。我自己的临床工作每天都在发生这样的情况:患者先花一部分时间通过谈论过去一周的生活来“预热”与我的谈话,然后他们才会转而谈论他们真正关心的议题;这时可能只剩下十几、二十分钟的时间了,通常是不可能抵达任何更深入的地方的,对潜意识的探索更是被压缩到近乎为零(精神分析一般来说是通过讨论梦、幻想和口误来发掘潜意识)。接着下一周呢?还会是这个流程,只不过与我熟悉起来之后,有的病人不需要太多“预热”、能较快地进入主题,而有些人出于种种原因(比如,不习惯谈话的焦点集中于自己,或是拒绝与我建立有意义的人际关系、也即拒斥对我产生移情)则一直会需要花相当一部分时间重复地论说生活最表层的东西。对于后者,我会把它作为患者对于谈论内心世界或真实情绪的阻抗来处理,并且是针对具体情况去处理具体的阻抗。然而这样的阻抗,有多少内容是170:1的比例悬殊的治疗外时间对治疗时间的包裹和压制所造成的呢?

        我个人的体验是,一星期四次的高频分析里,只有周末时连着三天见不到分析师,使我与Dr. A谈话的延续性得到了最大程度的保障。因此,每周二三四这三天,我们的对话几乎毫无铺垫,我会直接接上前一天的话题。而且每周四小时的谈话时长也保证了会谈的深度性。其实在日常生活中,哪怕与最亲近的人,我们也很难有一星期四小时的交流时间。就说被我视作“灵魂伴侣”的丈夫吧,我们每天忙于各自的工作,虽然很喜欢互相沟通,说的最多的话却全是关于孩子和家务琐事,真正想聊的话题,都得挑孩子不在家里吵闹时见缝插针地说。

        有一回我给Dr. A讲我作为佛教徒的日课,说起念佛、诵经等事。我又联想到圣严师父教导世人的“四它”原则,想要跟分析师谈一谈我所看到的精神分析实践与佛教修行之间的相通之处,可是我怎么也想不起“四它”原则的第二步是什么了。开车回自己办公室的路上我才想起原来是“接受它”,并意识到我的遗忘是一种症状:“接受”对我仍然是很难做到的一件事。于是第二天我就从我的这个认识开始讲起,并和分析师一起澄清了“接受”的含义。假如我需要隔一周才能再见到Dr. A的话,那么我未必能再抓取到“接受对我是艰难的事,所以我上次谈话时忘了‘四它’原则里的这一步”这个稍纵即逝的念头,而这个对我本人很重要的人生哲学议题,则可能要再过不知道多长时间才能在面谈中再度浮现出来了。

         由于谈话频率高且会谈时间多大多能花在“刀刃”上,我感觉高频分析比之前我做了好几年的一周一次的训练分析推进得要快。我念社工专业时曾碰到一位很好的认知行为取向的老师Dr. M,我们至今仍保持着联系。他告诉我他为了了解自己曾做过每周四次的高频精神分析,总共花了两年半的时间。而我过去训练机构的某位我很尊敬的督导则做了36年一星期一次(可能中间也有两周一次的频率)的治疗,一直到这位督导的分析师去世为止。这是比较极端的例子,即使是从业者,大多也不会把自我治疗的阵线拖得这么长,但七八年、十几年的治疗时间并不少见;职业生涯中的不同阶段到不同的分析师那里去修通差异化的问题也是一种办法(例如欧文・亚隆,但由于他每次都是接受深度的个人治疗,所以每一段治疗的时间都在两三年左右)。具体到我自己,因为我必须让自己在精分学会受训的多数时间内都接受个人分析(——不仅是为了修通自己的大部分冲突,也是由于高强度的训练会给候选人造成额外的内心冲击),所以我应该不会在两年半之内就结束与Dr. A的工作,但亦不至于需要七八年。上面的时长对比说明,高频分析的确是频率高,可是不会把时间拖得过久。假如一个人大约是需要300次面谈才能获得相对的心灵自由,那么每周四次比起每周一次会帮这个人节约许多时间。

         经典精神分析的高频设置决定了谈话的深入性,而这个深入性则让分析师可以最大程度地与我“同频共振”,甚至先于我而意识到我尚未意识到的事情。某次Dr. A要去欧洲出差,因而取消了我那个星期四的会谈。于是周三见到她时,我感到有一些话说不出来。我能意识到自己对分析师取消我的面谈有所不满,但她确实有客观理由,因此我觉得自己的不满好像是小题大做了。尽管如此,我还是把这种感觉对Dr. A表达了出来。可能是由于分析师即将出发去机场,我仍然不知道该说些什么来填充接下来的时间。我散漫地谈到年幼的儿子“想要的东西不能等”,并举例说:“他有天晚上说想要新的Pokémon book,一定让爸爸马上给买,还说‘我明天就要收到这本书’呢。”Dr. A问我:“明天还想要你的面谈时间,这是不是你想对我说的话呢?”后来我又不知为什么,提到在我懒得做饭的时候,会让丈夫去买快餐汉堡回来给全家吃。我说:“我们都很喜欢Shake Shack的汉堡,我尤其喜欢双层堡,双层汉堡里有两块肉饼,特别好吃。”我正在内心暗暗诧异我怎么会提起这么散漫无边的小事时,分析师评论道:“你好像是在告诉我,你希望今天能跟我谈两个小时、把明天的会谈提前补上,这就像你爱吃双层汉堡一样。”精神分析师为患者提供的阐释经常是这样,听起来像“胡扯”但细想却有一定道理。我听到分析师的解读,扑哧笑出了声,既开心于Dr. A能敏锐地捕捉到我的潜意识内容,也很高兴她把她的阐释告诉了我,使我懂得原来人的潜意识聪明得很呢,我说的话看似脱线、无稽,事实上都指向我对分析师取消我的面谈所产生的种种感受和想法。而且Dr. A强大的解读我的“象征化沟通”(symbolic communication)的能力也是我在这段新的分析关系中所收获的宝贵的东西,作为我的训练分析师,她的精神分析“手艺”以及她的工作风格都将被我内化到我自己工作的细节当中去。这里也不得不充满遗憾地对比说明一下:这种做解释的能力我在此前每周一次的训练分析中获得到的非常少,一方面由于那时的学校不认为作阐释在(与退行严重的患者的)工作中具有优先性、所以在教学和临床训练中都不十分强调这个能力,另一方面我觉得一周一次的低频个人分析的确很难在这方面起到足够的示范作用。

         在社工学院上Dr. M的临床基础课时,他曾经告诉我们,不同取向的治疗师与来访者之间的关系模式是很不一样的,例如在认知行为治疗当中,治疗师是以患者的老师的面目出现的,而精神分析师与他们的患者,则最像父母与子女的关系。前面我提到与Dr. A调整出适合我们双方的一周四天面谈时间,花掉了许多心力,事实上主要是分析师花了心力。作为一个极其资深的精神分析家,她照顾了我的工作安排,使我可以把面谈时间有机地放在我的工作日程里而不会影响到我自己与病人的见面。Dr. A令我感到她重视与我的工作、她愿意为我负责,即便我其实根本负担不起她的全额费用;她对我提供了她的最低价(与我自己对本地病人的收费持平),显示出对后辈的关爱。对一位严谨的精神分析师而言,接纳一个病人来进行高频会谈,有点像有爱心的成年人收养了一个小孩子。对患者有所选择是肯定的,因为每周要多次见面,必须得选择个人认为适合的治疗对象,最起码不会接受一个自己觉得厌恶的人。而患者自然也可以对分析师进行选择,这是比被收养的小孩子更具有能动性的一点。所以也许可以说,精神分析治疗的开始之初,是一个人选定了另一人来帮助自己发生一个“再次被养育”的过程,而另一人给予了蕴含着同意与关切的回应。我自己的病人也时常令我觉得他们希望我是他们的“养育者”,这与来访者的年龄无关;有时我甚至能感觉到,某些患者在潜意识里想让我先“怀上”他们然后再把他们“生出来”。

         病人先被分析师“怀上”然后再被“生出来”、重新“养育”一遍(由于精神分析会促发患者的退行,所以在隐喻的意义上,这些是必然会发生的过程),这是精神分析——尤其是高频分析性治疗——所携带的古典色彩。我们追求“短平快”的现时代的风格与精神分析的精神内核背道而驰,但我有时会有这样的白日幻想:经过患者和分析师的共同努力之后,一个内心自由、感受自由的“新人”在分析室内带着平静的欢乐诞生了。乘着精神上的自由感再次“出生”,这是我对自己作为一个接受精神分析治疗的病人的最终期许,也与对精神分析、对探索自我、对获得自由感兴趣的你们共勉。

李沁云

2022年6月17~18日写于器堂楼上

One thought on ““没你不行,有了你怎么才能行”——高频精神分析还有必要吗?”

  1. 过程描述很有趣。
    我注意到这句话:分析师会提供低至隔周一次的会谈频率,以避免对“自我”(ego)功能极其脆弱的患者造成“被入侵感”(intrusion)和“被淹没感”(overwhelmness)。
    不知你现在怎么感觉这句话,从我个人的感受说,这句话好像确实有点道理哎,我甚至觉得中国人里一大半都是属于自我脆弱的人,所以即使有钱的情况下,也很少人会选择一周四次,因为对大半人这确实会是一种挑战,有可能翻覆他们维持得还算平静的日常生活。
    而且我觉得这对分析师的要求也会很高,国内这一点点训练下的咨询师,即使速成训练几年高频,目前来看,可以担当的应该也有限。
    所以,暂时只能靠看你的经历文跟着体会一下了哈哈,期待后文。

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